职业病赔偿协议 篇1
申请人：_________________，男，汉族，_____________人，出生于19__________年_____月_____日。住：______________县_____镇_____村_____组_____号，现住：_________________省__________市__________区__________乡__________村_____号。
被申请人：______________农药化学有限公司。住址：_________________省__________市__________区法定代表人：_________________，职务：_________________总经理。
申请事项：因申请人不服__________省__________市疾病预防控制中心的职业病诊断，依法申请鉴定。
事实及理由：
20__________年_____月申请人开始在被申请人的公司二车间务工，20__________年_____月_____日被检查出疑似职业病(职业性中毒性心脏病)。20__________年_____月_____日，__________市疾病预防控制中心做出__________市疾控诊职(中毒)诊字(200_____)第00_____号《职业病诊断证明书》，认为申请人20__________年_____月_____日体检时就存在不完全性右支束传导阻滞的心电图异常表现，故排除职业性急性化学物中毒性心脏病。
申请人认为，自己在该公司二车间上班，他们检测的是一车间，这里面是什么原因，有待鉴定机构明查，申请人不便断言。其二，200_____年体检申请人是健康的，而200_____年_____月_____日检查出所谓的存在不完全性右束支传导阻滞的心电图异常表现，申请人当时并不知情，被申请人和体检单位并未告知，若当时就有这种情况，为何不如实告知当事人,把病情拖严重了，延误了当事人治疗该追究谁的责任,当时的表现异常为什么没有做进一步的检查,是什么原因引起，怎么没有告诉当事人,这其中是否让人有怀疑之处。
因此，申请人心脏病已经能够确认，只是被__________市疾病预防控制中心排除职业病中毒性的可能。申请人对此结论不服，依法申请鉴定机构根据法律规定做出准确、真实、合理合法的鉴定，让申请人心服口服，以保障劳动者的职业健康等合法权益。
此致
__________市卫生局
申请人：_________________
20__________年_____月_____日
职业病赔偿协议 篇2
甲方：
法定代表人：
乙方：男，__岁，民族：汉族，住址：_________________，身份证号：___________。
乙方于_ 年1月17日在汉阳区甲方塔机所在的“_ ”工地发生伤害事故(乙方并非甲方职工)，脚踝关节受伤，甲方全力配合治疗，经医院和乙方确认现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计人民币 200000元(贰拾万元整)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、医疗补助金、后期治疗费、康复费等依法应由甲方支付的全部费用(以
本协议共三页 1
下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 80000元(大写：捌万元整)。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与伤残事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
本协议共三页 2
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
12、补充内容：_______________________________________________________________________________。
甲方签章： 乙方签字： 年 月 日 年 月 日
见证人：
职业病赔偿协议 篇3
(____________)____________法委赔字第____________号
赔偿请求人____________________________________________________________(姓名、住址等基本情况)。
(如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托代理人的姓名、地址)
赔偿义务机关____________________________________(名称)。
法定代表人____________________________________(姓名、职务)。
委托代理人____________________________________(姓名、住址等基本情况)。
复议机关____________(名称)。
法定代表人____________(姓名、职务)。
委托代理人____________(姓名、住址等基本情况)。
赔偿请求人____________(姓名或名称)于____________年____________月____________日以____________(申请赔偿的案由)为由，要求____________(赔偿义务机关名称)……申请赔偿的具体要求)。……(赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔委员会作出决定的事项及理由。
赔偿委员会经审理查明：____________________________________________________________(叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据)。
本院赔偿委员会认为，____________________________________(决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：
(根据不同情况分别适用以下决定主文)
(一)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文
____________(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(二)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文
对赔偿请求人________________________(姓名或名称)关于____________(申请的事项)的申请予以驳回，不予赔偿。
(三)维持原复议决定主文
维持____________(赔偿义务机关或者复议机关名称)____________(决定的时间及文号)的决定。
(四)撤销复议机关(赔偿义务机关)决定，重新作出决定的主文
一、撤销……复议机关(赔偿义务机关名称)________________________(决定的时间及文号)决定和____________(复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。
二、____________________________________(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(五)变更复议机关(赔偿义务机关)决定的主文
一、撤销____________________________________(指出撤销的原决定的款项或主要内容)
二、维持________________________(写明维持的原决定的款项或主要内容)
三、____________(写明变更的款项的内容、重新决定定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除)。
本决定自收到之是起十五日内发行完毕。
本决定为发生法律效力的决定。
____________年____________月____________日
(院印)
(送达本决定应使用送达回证)