工伤争议调解协议书 篇1
协议人：__________________(以下简称甲方)
协议人：__________________(以下简称乙方)
乙方于__________年被甲方聘为工人。________年________月________日，乙方在工作时不幸受伤，为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_______________元整(小写);
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：_________________
________年________月________日
乙方：_________________
________年________月________日
工伤争议调解协议书 篇2
甲方：__________
乙方：__________
为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》的相关规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：
1、____年____月____日乙方在承赤高速西平台隧道施工过程中不慎受伤。乙方经治疗过程中所发生的费用已经由甲方全部支付。
2、双方自本协议签订后解除劳动关系。
3、甲方一次性对给予乙方赔偿_________元。该款包括本合同签定后乙方的停工留薪工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费后续治疗中发生的挂号费、住院费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、一次性伤残补助金以及因解除双方劳动关系而产生的相关补偿等各项费用。
5、本协议签订后，关于本次工伤赔偿及解除劳动关系全部解决完毕，双方不得向对方主张其他权利。
6、本协议是甲乙双方自愿的，真实意思的表示，经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。
甲方：__________
乙方：__________
_____年____月____日
工伤争议调解协议书 篇3
申诉人：________________姓名性别年龄被诉人：________________法定代表人：________________地址：________________
请求事项：______________
_____________
___________________
申诉人：________________
姓名
性别
年龄
被诉人：________________
法定代表人：________________
地址：________________
请求事项：________________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
事实和理由：________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：________________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人(单位)：________________(签名或盖章)
_________________年________________月_____________日
附：________________1.副本_________________份
2.物证_________________份
3.书证_____________份
工伤争议调解协议书 篇4
本委受理_____________诉_____________劳动争议一案，现进行庭前调解。本次调解由广东省劳动争议仲裁委员会调解员_____________主持。
下面核对双方当事人的身份：
申请人：_________________
委托代理人：_________________
委托权限：_____________
被申请人：_____________
地址：________________
法定代表人：_________________职务：_____________
委托代理人：_________________
委托权限：_____________
二、争议事项及各方调解方案
(一)申请人的仲裁请求：_____________。
(二)申请人调解方案：_____________。
(三)被申请人调解方案：_____________。
三、调解员主持调解
仲：_________________当事人在仲裁庭主持下，达成如下调解协议：
1.________________。
2.________________。
申：_________________同意按上述协议执行。
被：_________________同意按上述协议执行。
仲：_________________本庭将根据调解意见制作仲裁调解书。当事人请校阅本调解笔录，确认无误在其中签名，有遗漏或差错，可提出补正。
工伤争议调解协议书 篇5
甲方：_______________ 性别：_______________ 身份证号：_______________
乙方：_______________有限公司
法定代表人:_______________ 职务：_______________
委托代理人：_______________ 职务：_______________
甲方因经济补偿金与乙方发生争议。双方经友好协商，自愿达成如下调解协议：
一、在接到本调解书当日，乙方向甲方支付 日至 月 日薪资 元，及 个月的经济补偿金 元，合计人民币 元整;
二、双方劳动争议债权债务终结，不再就本案问题发生任何争议;
劳动人事争议仲裁委员会一份。
甲方：_______________ 乙方：_______________
日期：_______________ 日期：_______________
工伤争议调解协议书 篇6
( )字第
申请人：
姓名(或用人单位名称)
性别
地址
职务(岗位)
法定代表人
职务
委托代理人
被申请人：
姓名
性别
地址
职务(岗位)
法定代表人
职务
委托代理人
(事由)
上列双方因引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
(协议内容)
1.。
2.。
3.。
双方当事人(签名)
调解委员会主任(签名)
劳动争议委员会(公章)
年 月 日
工伤争议调解协议书 篇7
劳动争议调解协议书范本
字第号
申请人：姓名(或用人单位名称)性别地址职务(岗位)
法定代表人职务委托代理人
被申请人：姓名性别地址职务(岗位)
法定代表人职务委托代理人
(事由)
上列双方因引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
(协议内容)
1.。
2.。
3.。
双方当事人(签名)
调解委员会主任(签名)
劳动争议委员会(公章)
工伤争议调解协议书 篇8
申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。
被申请人：______________公司。
法定代表人：______________，职务：_________________经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为_______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币_______________元(大写_______________整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。
本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：_________________被申请人：_________________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日