口腔拔牙手术知情同意书 篇1
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________
籍贯______________________ 住址_________________________
1.有无拔牙史（有 无）
2.有无药物及麻醉过敏史（有 无）
3.有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）
4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）
5.是否处于月经期或妊 娠期（是 否）
6.是否空腹（是 否）
7.是否急性炎症期（是 否）
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
经治医生：_____________
同意拔牙病员：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事项
1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出
2.24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，
4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6.一般拔牙后2－3月需镶假牙。
__________口腔科
口腔拔牙手术知情同意书 篇2
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。
一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明
1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
2.心脏病
3.高血压：高于80/00
4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况
1.牙折断
2.牙槽骨折断
3.上颌结节折断
4.邻牙或对合牙折断或损伤
5.下颌骨折断
6.颞下颌关节脱位
7.牙根进入上颌窦
8.出血
9.牙龈损伤
10.下唇损伤
11.下颌管损伤
12.颏神经损伤
13.舌神经损伤
14.舌及口底损伤
15.上颌窦底穿孔
16.拔牙术后疼痛
17.拔牙术后感染
18.干槽症
19.颞下颌关节炎
签订人：签订人：
__年____月____日_________年____月____日
签订地点：_____________签订地点：_____________
口腔拔牙手术知情同意书 篇3
病历号码：____________
病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：
一、需实施手术的原因。
__________________________________________________
二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。
__________________________________________________
贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复______期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。
此致
_____________医院（诊所）
立同意书人：_____________
签章：___________________
身份证号码：_____________
地址：___________________
电话：___________________
与病人的关系：___________
_______年______月______日
附注
一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。
二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。
三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。
四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。