手术治疗知情同意书 篇1
1.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：_____________
_____年____月____日_________年____月____日
谈话医生(签字)：_________
_________年____月____日
手术治疗知情同意书 篇2
腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。
你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：
1.麻醉以外，需要抢救。
2.出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3.术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠 。
5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。
6.术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________
家属（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________
手术治疗知情同意书 篇3
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________
籍贯______________________ 住址_________________________
1.有无拔牙史（有 无）
2.有无药物及麻醉过敏史（有 无）
3.有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）
4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）
5.是否处于月经期或妊 娠期（是 否）
6.是否空腹（是 否）
7.是否急性炎症期（是 否）
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
经治医生：_____________
同意拔牙病员：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事项
1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出
2.24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，
4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6.一般拔牙后2－3月需镶假牙。
__________口腔科