第十五章 抗帕金森病药
掌握左旋多巴和苯海索的药理作用、药动学特点、临床应用及主要不良反应。
了解常用复方制剂的药理作用。
震颤麻痹又称帕金森病，主要病变在黑质和纹状体。纹状体有来自黑质起抑制作用大多巴胺（da）能神经，还有来自其它部位起兴奋作用大胆碱能神经。在生理情况下，这两种神经在功能上相互拮抗，共同调节运动机能，维持平衡状态。当黑质中多巴胺神经元变性后，多巴胺神经能不足，而胆碱能神经相对占优势，从而出现震颤麻痹症状。
【分类】1.原发性震颤麻痹（帕金森病） 2.继发性震颤麻痹（帕金森综合征）
【病因】1.da神经元变性，导致da不足，ach相对兴奋
2.ne神经元变性，导致ne不足
3.组胺和5-羟色胺之间的平衡被破坏
4.mao-b能氧化mptp、da等物质，使其变成神经毒
【治疗】1.补充da或激动da受体，抑制或阻断ach的作用
2.补充ne的前体物
3.应用抗组胺药，补充5-羟色胺的前体物
4.mao-b抑制剂和维生素e等抗氧化药物
根据上述发病机制，抗震颤麻痹药有①拟多巴胺类药和②中枢性抗胆碱药
一、拟多巴胺类药
左旋多巴
[作用与用途]
抗震颤麻痹 少量（1％左右）进入脑内当左旋多巴，经多巴脱羧酶脱羧转变为多巴胺而发挥作用，余下大部分在脑外生成多巴胺引起不良反应。
[作用特点]
1、 对多数患者有效，对轻症，较年轻患者疗效较好。
2、 改善肌肉僵直及运动困难效果较好，对肌震颤效果差。
3、 对抗精神病药吩噻嗪类引起对锥体外系反应无效。
4、 显效慢，1～6个月显示最大疗效。
[不良反应]
1、 胃肠反应 最常见，消化性溃疡慎用。
2、 心血管反应 可出现体位性低血压，心律失常。
3、 精神障碍 不安、焦虑、失眠。
4、 不自主的异常运动和“开关现象”
[药物相互作用]
1、 vitb6可增强多巴胺脱羧酶活性，故左旋多巴与vitb6合用其外周不良反应增强。
2、 与外周多巴脱羧酶抑制剂α－甲基多巴肼或苄丝肼合用可增加疗效。
3、 抗精神病药（如吩噻嗪类、丁酰苯类）禁与左旋多巴合用，因前者阻断da受体。
外周多巴脱羧酶抑制剂
【常用药】
1.卡比多巴(a-甲基多巴肼)
2.盐酸苄丝肼(色拉肼)
复方左旋多巴制剂
【常用药】
1.心宁美(信尼麦)：卡比多巴+左旋多巴
2.复方苄丝肼(美多巴)：盐酸苄丝肼+左旋多巴
溴隐亭
【特点】
1.直接激动da受体
2.左旋多巴或其复方制剂无效，本品常可有效
3.可与左旋多巴复方制剂合用
金刚烷胺
对多型震颤麻痹有效，机制可能是促使脑中多巴胺的释放，与左旋多巴合用有协同作用。
二、中枢性抗胆碱药 （单胺氧化酶b抑制药）
苯海索（安坦）
[作用与用途]
中枢抗胆碱作用较强，而外周抗胆碱作用约为阿托品的1/10～1/2。
用于震颤麻痹，疗效壁左旋多巴和金刚烷胺差，适用于轻症，也可作为左旋多巴治疗的辅助药物。对抗精神病药引起的震颤麻痹（锥体外系反应）有效。
[不良反应] 较阿托品少
第十六章 镇痛药
掌握吗啡和哌替啶的药理作用、药动学特点、临床应用及主要不良反应。
熟悉吗啡的作用机制，依赖性产生原理及其防治。
了解其他镇痛药和阿片受体拮抗剂的药理作用特点。
【病因】各种形式的伤害刺激作用于神经末梢均可引起疼痛(锐痛、钝痛)。
【镇痛药分类】分为强镇痛药和解热镇痛抗炎药两大类。
强镇痛药镇痛效果强，主要缺点反复应用容易导致成瘾，属麻醉药品，应严格控制使用。
第一节 阿片类药物
阿片类药物具有强大的镇痛用，反复应用易于成瘾,故又称成瘾性镇痛药(或麻醉性镇痛药.麻醉性药品)
吗啡 (morphine)
[药理作用]
1、中枢神经系统:
(1)镇痛、镇静 吗啡具有很强的镇痛作用,对持续性钝痛较间歇性强.
a皮下注射5-10mg,可持续4-5小时。
b镇痛范围广,各种疼痛均有效。
c镇痛时,意识及其它感觉不受影响具有明显的镇痛作用和欣快感,消除焦虑、紧张、恐惧等,提高疼痛的耐受性。如外界环境安静,可致入睡。
d镇痛机制: 与不同脑区(脑室导管周围灰质、丘脑、脊髓背角胶质区等)的阿片受体(吗啡受体)结合,摸拟内阿片肽(脑啡肽、β-内啡肽、强啡肽)的用.
(2)镇咳 为抑制咳嗽中枢所致
(3)抑制呼吸 a降低呼吸中枢对co2的敏感性治疗量: 呼吸频率减慢；中毒量: 呼吸衰竭死亡。
b由于抑制呼吸,新生儿、婴儿易中毒死亡,肺气肿、肺心病禁用
(4)其它
a催吐: 初次使用时可出现恶心、呕吐、反复使用可减轻。
b缩瞳: 针尖样瞳孔为中毒特征
2、心血管系统
(1) 扩张外周容量血管及阻力血管,其机制与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关
(2) 由于抑制呼吸引起二氧化碳潴留，继发性引起脑血管扩张、脑脊液压力高
3、平滑肌
(1) 强大、持久地兴奋胃肠道平滑肌, 使蠕动减少, 此外还能抑制消化液分泌,可导致便秘.
(2) 胆道括约肌痉挛性收缩,使胆道内压升高和诱发胆绞痛.
(3) 输尿管收缩.
(4) 支气管平滑肌收缩,可诱发哮喘发作.
(5) 膀胱括约肌张力提高,导致尿潴留
[临床应用]
1、镇痛
(1) 用于其它镇痛药无效的急性锐痛；
(2)胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品.
2、心原性哮喘
(1) 措施: 吸氧、应用速效强心甙、氨茶碱配以吗啡,以改善症状.
(2) 吗啡用于心源性哮喘的机制:
a扩张外周血管,减轻回心血量,减轻心脏负荷,有利于肺水肿消除.
b降低呼吸中枢对co2的敏感性,使呼吸频率减慢,消除窒息感
c镇静作用,消除恐惧感,降低心肌耗氧量.
[不良反应]
1.副作用: 眩晕、恶心、便秘、排尿困难.
2.反复应用产生耐受性和成瘾性
3.过量可致急性中毒,出现昏迷,呼吸深度抑制,瞳孔针尖样缩小,尿潴留,严重缺氧和血压下降,呼吸麻痹.除对症治疗外,尚可注射吗啡对抗药纳洛酮.
[禁忌症]
1.诊断未明的急性腹痛.
2.分娩和哺乳期止痛.
3.支气管哮喘、肺心病.
4.颅脑损伤所致的颅内压升高者.
可待因
[特点及应用]
镇痛强度约为吗啡的1/12，镇咳作用为其1/4。对呼吸中枢抑制很轻，成瘾性较弱,但久用也可成瘾。为中枢性镇咳药,用于镇咳；也可用于中等度疼痛