个人工伤鉴定书 篇1
_________________劳动和社会保障局：
我叫_______________，今年__________岁。汉族，住________________，身份证号________________，系________________员工。我于__________年__________月__________日__________时，在工作中致工伤，造成________________，经过__________天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了________________，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。
礼
申请人：_______
___________年__________月__________日
个人工伤鉴定书 篇2
申请人：_________________
受伤害职工：_________________
是否参加工伤保险：_________________
社会保险登记证编号：_________________
申请人与受伤害职工关系：_________________
申请人地址：_________________
邮政编码：_________________
联系人：_________________
联系电话：_________________
法律文书送达地址：_________________
填表日期：_________________年月日
劳动和社会保障部制
职工姓名：_________________
性别：_________________
出生年月：_________________
身份证号码：_________________
联系电话：_________________
家庭住址：_________________
邮政编码：_________________
工作单位：_________________
邮政编码：_________________
法定代表人：_________________
联系电话：_________________
单位地址：_________________
职业、工种或工作岗位：_________________
参加工作：_________________
时间：_________________
申请工伤或视同工伤：_________________
事故时间：_________________
诊断时间：_________________
伤害部位或疾病名称：_________________
接触职业病危害时间：_________________
接触职业病危害岗位：_________________
职业病名称：_________________
受伤害经过简述(可附页)：_________________
用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见：_________________
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第条第项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：_________________请在您选择的□内打√并摁手印。)
签字：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
用人单位意见：_________________
法定代表人签字：_________________
印章
____ 年 _____ 月 _____ 日
个人工伤鉴定书 篇3
请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，琢__________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________职务：_________________
请求事项： 请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：_
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
附：_________________相关证据材料
申请人(签字)：_________________
_____________年__________月__________日