机动车交通事故处理索赔责任认定书 篇1
事故时间___________________年______月______日______时______分
事故地点___________________
A姓名___________________驾驶证档案编号或住址___________________电话___________________交通方式___________________车号________________保险公司名称或保险凭证号________________
B姓名___________________驾驶证档案编号或住址___________________电话___________________交通方式___________________车号________________保险公司名称或保险凭证号________________
事故事实：
当事人A由______向______行驶，当事人B由______向______行驶。因当事人A______有《通告》第八条第______项过错行为，当事人B______有《通告》第八条第______项过错行为，造成A车_____________位置与B车________________位置接触。
当事人签字：_______________A________________;B________________
赔偿协议：_______________
1.当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。
2.当事人A同意_______________日内将当事人B车修复。
3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费________________元(大写);付款情况_____________。
当事人签字：_______________A________________;B________________。
说明：
1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。
2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。
3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。
4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
以上就是交通事故处理索赔责任认定书范文。
机动车交通事故处理索赔责任认定书 篇2
一、甲方赔偿乙方车辆维修费+保养费共计________元人民币(大写：__________圆整)。
二、甲方自愿赔偿给乙方营养费、精神损失费等共计________________元人民币(大写：_________圆整)(不包括甲方已经支付的医药费和交通费___________元)。
三、乙方从事发到现在任然感到头部不适，根据医生建议，后续如果出现与此次交通事故相关的症状，再去医院进行检查，费用由甲方支付。此项条款截止时间：_________年______月______日。
三、本协议签定时，甲方支付乙方________元。乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将目前所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿(除本协议第三条外)，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字后生效。
七、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。二份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字(手印)：_____ 乙方签字(手印)：_____
甲方委托代理人：_____ 乙方委托代理人：_____
签约时间：___________年______月______日
签约地点：_____
机动车交通事故处理索赔责任认定书 篇3
原告：_______________
住址：_______________
被告：_______________
被告：_______________
法定代表人：_______________
住所：______________________
电话：____________
诉讼请求：
一、赔偿原告截止起诉前的医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、营养费、残疾用具费、复印费、鉴定费、鉴证费等合计_______________元;
二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费：_______________元;
三、赔偿原告电动车损失费：_______________元;
四、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：
此致
_____________人民法院
原告：_______________(签名)
_______________年月日