工伤申请报告

　　申请人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生

　　身份证号：_________________

　　工作单位：_________________

　　住址：_________________

　　电话：_________________

　　被申请人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　电话：_________________

　　_____请求：

　　裁决被申请人支付工伤待遇共计________元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

　　1.工伤鉴定费用为：

　　2.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　3.一次性就业补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　4.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　5.住院伙食补助为：_________天_________元/天=_________元

　　6.住院护理费为：_________天_________元/天=_________元

　　7.停工留薪为：_________月_________元/月=_________元

　　8.交通费：

　　9.住宿费：

　　10.经济补偿金为：_________月_________元/月=_________元

　　事实与理由：

　　_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_________。

　　_____________单位：

　　__________劳动和社会保障局：_________________

　　我叫_______________，今年__________岁。汉族，住________________，身份证号________________，系________________员工。

　　我于__________年__________月__________日__________时，在工作中致工伤，造成........，经过__________天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了.......，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。

　　申请人：王*，男，汉族，20xx年4月27日生，住河南省睢，身份证号码411422;联系电话：137。

　　被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城区路号，法定代表人，职务经理。

　　申请请求：

　　1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

　　2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

　　3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

　　4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

　　5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

　　6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

　　7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

　　8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

　　9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

　　10，请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。

　　以上合计为：137458元。

　　事实和理由：

　　20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往杭州市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。

　　工伤认定的范围有哪些

　　一、 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

　　(一)在工作时间和工伤场所内，因工作原因受到事故伤害的;

　　(二)在工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

　　(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;、

　　(四)患职业病的;

　　(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

　　(六)在上下班途中，受到机动车事故伤害的;

　　(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

　　二、 职工有下列情形之一的，视同工伤：

　　(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

　　(二)在抢险救灾等维妒国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

　　(三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

　　职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第 (三)项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

　　三、 职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤:

　　(一)因犯罪或者违反治安管理伤亡的;

　　(二)醉酒导致伤亡的;

　　(三)自残或者自杀的。

　　申请工伤报告

　　事由：

　　XX年4月10日(星期二)下午四点前后，为学校送财务自查报告到学区，因为天下大雨，骑车时，无意撞到柏油路面上的红砖(路面上有五六口红砖，可能系货车散落)，重重的摔了一跤。右脑侧撞地，肿了。左手大拇指撞开一个大口子，已经在医院清洗上药。右侧胸背撞伤，右手虽可勉强用力，但活动极为不便。穿衣穿裤子很难。坐下及起身都感到很吃力。

工伤认定申请报告 篇1

　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

　　被申请人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××职务

　　联系电话：××××××

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：××

　　××××年××月×× 日

　　申请人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份证号码：_____________，联系电话：_____________。

　　申请事项：_________________请求依法认定申请人于_____________年__________月__________日下班路途中受伤为工伤。

　　受伤经过：_____________年__________月__________日晚下班，乘坐出租车回家，行至_____________与_____________交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为_____________(脑震荡)。