附表
使用许可协议编号：
提供方
提供方
许可使用的国家基础地理信息数据
数据名称
密级
地理范围
数据格式
数据内容
版权所有
特别许可
数据载体
1.光盘：2.4mm磁带；3.8mm磁带；4.其他
许可的使用用途
1.企业单位在单位内部使用。
2.企业单位为自身工作需要对国家基础地理信息数据进行开发并在该单位内部使用。
3.企业单位因任何目的或非企业单位因商业目的而基于国家基础地理信息数据形成成果并对特定的第三方提供。
4.企业单位或非企业单位对国家基础地理信息数据进行开发形成成果或衍生产品并对第三方提供。
5.适用丙类使用许可协议的其他用途
其 他 事 项
提交数据的时间
年 月 日
地点
部分数据成本费（含工本费等）付款金额总计
使用方付款方式
付款时间
备注
说明：1.本表为丙类使用许可协议的组成部分。
2.如无特别许可情况请在“特别许可”栏中填“无”。
3.本表中数据载体及许可使用的用途栏请在选项上画“√”，选项中没有明确的请在“其他”项上填写清楚。