批准计划号码：_________
发货单位：_________
电话号码：_________
地址：_________
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│ │ 到 达 │收货 │货 物│ │ │ │ 下面铁路填写 │ │ │
│ │ │单位 │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─┬─┬─┼─┬─┼─┬─┤吨│车│车├──┬─┬─┬─┤发│电│
│顺│ │ │ │ │电│ │ │ │种│ │ │ │ │一│ │报│
│ │ │车│电│名│话│名│代│ │代│ │运计│核│特│批│站│码│
│号│局│ │报│ │号│ │ │数│号│数│价费│减│征│装│ │ │
│ │ │站│码│称│码│称│号│ │ │ │号重│号│号│车│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │数│ │ │
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│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┤品│代│
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┤类│号│
│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┴─┤
│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │附注：│
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│5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┤ │
│6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 合 计 │ │ │ │ │
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