┌─────────────────┐
│ 本表经承运人签盖运输合同专用章│
│后，具有月度运输合同效力，有关承运│
│人与托运人，收货人之间的权利、义务│
│关系和责任界限，按《水路货物运输规│
│则》及运杂费用的有关规定办理。 │
└─────────────────┘
货物于_________年_________月_________日集中于_________
交接清单号码：_________
运单号码：_________
┌──────┬───┬──┬──┬───┬───┬───┬─────┐
│ 船名 │ │航次│ │起运港│ │到达港│ │
├──────┼───┼──┼──┼───┴─┬─┼───┴┬────┤
│第一接转船名│ │航次│ │第一换装港│ │到达日期│ 收货人 │
├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承运人│（签章）│
│第二接转船名│ │航次│ │第二换装港│ │章） │ │
├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤
│发│ │ │ │ │托运人确定│计费重量│ │ │ │ 应收费用 │
│货│货│件│包│价├─┬───┼──┬─┤等│费│金├─┬─┬─┬─┤
│符│名│数│装│值│重│体积 │重量│体│级│率│额│项│第│第│第│
│号│ │ │ │ │量│ │（吨）积│ │ │ │目│一│二│三│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │段│段│段│
│ │ │ │ │ │吨│ M │ │m3│ │ │ ├─┼─┼─┼─┤
├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤运│ │ │ │
│ │ │ │费│ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │装│ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┤船│ │ │ │
│ │ │ │费│ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│合计 │ │ │ │ │ │
├───┴────────────┬─────────┼─┼─┼─┼─┤
│ 运到期限（或约定） │托运人 │总│ │ │ │
├─┬──────────────┤公章） 月 日 │计│ │ │ │
│特│ ├─────────┼─┴─┼─┴─┤
│约│ │承运日期 │核算员│ │
│事│ │ ├───┼───┤
│项│ │起运港承运人章 │复核员│ │
└─┴──────────────┴─────────┴───┴───┘