编号：_____________
本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有月度运输合同效力，有关承运人与托运人，收货人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。
起运地：____________________； 提出日期：_____年___月___日
提计划单位：________________； 地址：____________________； 电话：___________
货名
到达港（地）
换装港（地）
收货人
托运量
核定量
备注
重量
体积
重量
体积
第一
第二
特约事项
托运人（签章）：_________ 承运人（签章）：_________
_______年______月______日
附件
1.补充计划使用此表，加盖红色“计划外”字样。
2.规格：长14厘米，宽23厘米。