计划号码或运输号码：_________________
货物运到期限：_______________________
发站承运日期：_______年_____月_____日
发站
到站
（局）
车种
车号
货车
标重
承运人/托运人 装车
托
运
人
名称
施封号码
承运人/托运人 施封
住址
电话
铁路货车篷布号码
收
货
人
名称
集装箱
号码
住址
电话
经由
运价
里程
货物
名称
件数
包装
货物重量（公斤）
计费
重量
运价号
运价率
现 付
托运人确定
承运人确定
费别
金 额
运费
装费
取送
车费
过秤费
合计
记事
合计
经办人（签字）：_________
附件
1.货物运输变更事项
受理站
电报号
变更
事项
运杂费收据号码
处日
理期
站戳
经办人盖章
2.关于记录事项
编制站
记录号
记录内容
3.交接站日期（盖章）
1.
2.
3.
4.
5.
6.