本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有月度运输合同效力，有关承运人与托运人，收货人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。
货物于____月____日
集中于：____________ 交接清单号码________ 运单号码________
船名
航次
起运港
到达港
第一接转船名
航次
第一换装港
到达日期（承运人章）
收货人（签章）
第二接转船名
航次
第二换装港
发货符号
货名
件数
包装
价值
托运人确定
计费重量
等级
费率
金额
应收费用
重量 吨
体积（长，宽高）m
重量（吨）
体积m3
项目
第一段
第二段
第三段
运费
装船费
合计
运到期限（或约定）
托运人
公章） 月 日
总计
特约事项
承运日期
起运港承运人章
核算员
复核员