起运港（地）： 提出日期： 年 月 日
┌─────────────┬─────┬───────────┬──┐
│ 原 计 划 │ 托运量 │ 变更后计划 │ │
├─┬───┬───┬───┼──┬──┼───┬───┬───┤ │
│ │ │换装港│ │ │ │ │换装港│ │ │
│货│到达港│(地) │ │ │ │到达港│(地) │ │备注│
│名│(地) ├─┬─┤收货人│重量│体积│(地) ├─┬─┤收货人│ │
│ │ │第│第│ │ │ │ │第│第│ │ │
│ │ │一│二│ │ │ │ │一│二│ │ │
├─┼───┼─┼─┼───┼──┼──┼───┼─┼─┼───┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───┼─┼─┼───┼──┼──┼───┼─┼─┼───┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───┼─┼─┼───┼──┼──┼───┼─┼─┼───┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───┼─┼─┼───┼──┼──┼───┼─┼─┼───┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴───┴─┴─┴───┴──┴──┴───┴─┴─┴───┴──┘
提出单位：
地址： 电话：
〔说明〕
变更或解除月、季、年度运输合同时，应采用书面形式，即填写本格式，并应在货物发运前办理。
规格：长14厘米，宽23厘米。