申请人：_______________ 年龄：_____
性别：______ 住址：______________
（法人或者其他组织名称：______________ 住址：______________
法定代表人或者主要负责姓名：__________ 职务：______________）
委托代理人：________ 住址：__________________________________
被申请人：__________ 住址：__________________________________
法定代表人或者主要负责人姓名：__________ 职务：__________
行政复议请求：________________________________________________
事实根据和理由：______________________________________________
此致
_______行政复议机关
（说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用）