委托方（甲方）：_________
受委托方（乙方）：_________律师事务所
乙方指派_________律师担任甲方的委托代理人，办理_________。
委托权限：_________
律师费：_________
律师费付款办法：_________
特别约定：_________
本合同自双方签订之日生效，至该委托事项办妥、费用结清时终止。
委托方（签字）：_________ 受委托方（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
律师事务所（盖章）：_________
主任（签字）：_________
_________年____月____日