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│ │电 话 │ │ 年 月 日 │
│ ├─────┼─────────┬───┼────────┤│ │开户银行 │ │帐 号│ │
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│ │单位名称 │ │ │
│ ├─────┼─────────────┤ │
│ │营业执照 │ │ │
│ │编号 │ │ │
│ ├─────┼─────────────┤ │
│ │资质等级 │ │ │
│ 受委托方 ├─────┼─────────────┤ │
│ │资质证书 │ │ │
│ (乙方) │编号 │ │ │
│ ├─────┼─────────────┤ │
│ │法定代表人│ (签字)│ (单位公章) │
│ ├─────┼─────────────┤ │
│ │经办人 │ (签字)│ 年 月 日 │
│ ├─────┼─────────────┤ │
│ │电 话 │ │ │
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│ │开户银行 │ │帐 号│ │
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