工伤仲裁调解协议 篇1
申请人：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,电话：________________，系死者_______________之子。
被申请人：____________公司。
法定代表人：____________，职务：_______________经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为_______________于________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币________元(大写________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：_______________
被申请人：_______________
________年________月________日
工伤仲裁调解协议 篇2
申请人：______________，男，汉族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。
被申请人：______________公司。
法定代表人：______________，职务：_________________经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：_________________
一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为_______________于________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币______元(大写____________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。
本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：_________________
被申请人：_________________
__________年______月______日
工伤仲裁调解协议 篇3
原告：_______________市__________厂。地址：____________。
法定代表人：____________,厂长。
委托代理人：____________,女，
委托代理人：_______________
被告：_______________市__________局。地址：_______________
法定代表人：_______________
委托代理人：_______________
委托代理人：____________
(基本案情诉讼)关于经济赔偿问题，经本院调解，双方自愿达成协议如下：
被告__________市卫生局赔偿原告__________市__________厂经济损失人民币五万元(已给付)。
案件受理费八千五百一十元由被告__________负担(已交纳);
本案鉴定费一千六百四十元由__________自行负担。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长：_______________代理审判员：_______________代理审判员：_______________
本件与原本核对无异
_____________年__________月__________曰