┃(章): │账号: │(章): │账号: │(章) ┃
┃住所: │纳税人 │住所: │纳税人 │经办人: ┃
┃法定代表人:│登记号: │法定代表人:│登记号: │ _年_月_日 ┃
┃委托代理人:│邮政编码:│委托代理人:│邮政编码:│(注:除国家另有┃
┃电话: │ │电话: │ │规定外,鉴(公)┃
┃电报挂号: │ │电报挂号: │ │证实行自愿原则)┃
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