工伤赔偿申请格式 篇1
申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
被申请人：_________________法定代表人：_________________委托代理人：_________________
请求事项：
依法认定申请人_________________的受伤为工伤.
事实及理由
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
________________劳动和社会保障局
申请人：______________
_________________年_________________月_________________日
工伤赔偿申请格式 篇2
申请人：_________________
被申请人：_________________
地址：_________________市___________区_________街道_________号
法定代表人：_________________
职务，董事长
电话：_________________
邮编：_________________
申请事项和理由
申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于___________年________月________日已审理完结，下达了[_________________]_______法民初字第_________号民事判决书，并于___________年________月________日发生了法律效力。该判决书规定，被告_____________市______________有限公司在本判决书生效后______日内赔偿给_________________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计__________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于___________年________月________日以前归还的___________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
______________人民法院
申请人：__________________
__________年________月________日
工伤赔偿申请格式 篇3
甲方(用人单位)：_______________________
乙方(工人)：_______________________ ，________，________ 岁，身份证号：_______________________
乙方于________年________月________日在________________区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________元(大写：________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(负责人)签字： _______________________乙方签字：_______________________
日期：_______________________ 日期：_______________________