交通事故申请仲裁 篇1
申请人:______________,男/女,_____________年__________月__________日出生,汉族,地址:_________________省__________市__________区/县,身份证号码:______________,联系电话:______________。
被申请人:_________________发展有限公司住所地:______________。
被申请人:______________,男/女,_____________年__________月__________日出生,汉族,地址:_________________省__________市__________区/县,身份证号码:______________,联系电话:______________。
申请事项
依法查封被申请人__________发展有限公司拥有的_______________号小货车,保全限额为人民币5万元;依法查封被申请人_______________拥有的_______________号轿车,保全限额为3万元人民币。
事实与理由
申请人诉被申请人道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案,贵院已经立案受理。为避免申请人的合法权益遭到侵害,防止被申请人逃避债务,保障申请人的权利在判决后得到实现,现根据《民事诉讼法》第九十二条的规定,申请人特向贵院提出申请,请立即查封被申请人上列财产。申请人根据《道路交通安全法》的相关规定,向贵院申请财产保全担保,并提供相应担保。
此致
__________省__________市__________区/县人民法院
申请人:_________________(签名)
_____年_____月_____日
交通事故申请仲裁 篇2
甲方:谢士_(谢宝_),男,36岁,______村人。
乙方:秦浩_(秦_),男,22岁,______学校,学员(原籍红花乡__村)。
交通事故基本事实及双方责任:
20__年2月25日18时30分,甲方谢士_驾驶鲁_拖拉机与乙方秦_驾驶的苏_两轮摩托车在红花乡房溜村北100M路段发生相撞导致交通事故,造成乙方秦__受伤,摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第_号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:
一、甲方谢士_自愿赔偿给乙方秦__各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
协议人:
甲方:
乙方:
__年__月__日
交通事故申请仲裁 篇3
甲方(受害方):
姓名:性别:年龄:
身份证号码:
常住地址:
联系电话:
手机:
固定电话:
乙方(被保险人):
姓名(单位名称):
身份证号码(组织机构代码):
联系地址:
联系电话:
手机:
固定电话:
丙方(保险公司):
公司支公司(营销服务部)
______年____月____日,甲方与乙方号牌车(保险单号码:)发生交通事故(事故认定书编号:),造成甲方受伤,经交警部门认定,甲方负责任,乙方负责任。
就本次交通事故有关的人身损害及保险赔偿事宜,甲、乙、丙三方本着合法、公开、公平、诚信的原则,经友好、自愿协商,达成如下协议:
1、甲、乙、丙三方共同确认:甲方因此次事故造成的各项损失费用总计人民币元(大写元),此费用包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、后续治疗费、精神损失费等,以及其他依据法律规定应该支付的所有赔偿项目和费用。甲方同意上述金额由乙、丙双方共同赔偿。
2上述赔偿金额是乙方和丙方对本次事故所造成的甲方人身损害的一次性的、终结性的赔偿,甲方对于自身的人身损害程度及赔偿金额已确认。
甲方获得赔偿后,不得在任何时候、以任何理由、以任何方式再向乙方和丙方提出索赔请求。
3、上述赔偿金总额扣除乙方已经支付给甲方的赔偿金元(大写元)及丙方已经支付给甲方的元(大写元)后,所余元(大写元)由丙方在协议生效后日内直接支付给甲方。
4、乙方已经支付给甲方的赔偿金,由乙丙双方根据保险合同协商确定分担问题。
5本协议三方签字盖章之日起生效。
甲方签字(签字右手食指印)
乙方签字(签章或签字)
丙方经办人员签字(签字右手食指印)
附身份证复印件______年____月____日附身份证复印件机构营业执照副本复印件______年____月____日______年____月____日(附经办人员工牌复印件)