土地抵押合同范本 篇1
土地使用权抵押合同范本
本合同双方当事人：
抵押人 （以下简称甲方）：
抵押权人（以下简称乙方）：
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》、《中华人民共和国土地管理法》、《江苏省土地管理条例》及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就抵押土地使用权及地上建筑物和其他附着物达成如下协议：
第一条：甲方以出让（划拨）方式取得位于 ，地号为 的地块的土地使用权，土地使用权证号为 [ ]字第 号，土地面积 平方米，抵押面积 平方米，土地规划用途为 用地 ，土地使用权年限自 年 月 日至 年 月 日止。
经土地价格评估，甲方土地使用权价格： 元/平方米，评估用途：土地使用权抵押，评估使用年期 年。
甲方使用土地上的房屋建筑总面积为 平方米，产权证号为 字第 号，为 结构，经评估房屋价格为 元。
甲方土地位置与四至范围如本合同附宗地图所示，附图已经甲、
乙双方确认。
第二条：甲方同意以上述土地使用权作抵押物，抵押价值以土地使用权总地价的 %，作价 万元，为最高额抵押，抵押物的最终价值以抵押权实现时实际处理抵押物的净收入为准。抵押期限 年，从 年 月 日至 年 月 日止。
第三条：抵押担保的范围包括债务本金、利息、处分抵押物所需费用、违约金以及甲、乙双方应缴纳的有关税费。
第四条：抵押物的占管：
1、本合同项下抵押物由甲方占管。甲方对抵押物负有妥善管理的责任。乙方有权检查抵押物的管理情况。
2、在本合同有效期内，未经乙方书面同意，甲方不得对抵押物做出馈赠、转让、出售、出租、再抵押或其他任何方式的处分。经乙方书面同意转让、出租、出售抵押物所得价款，应优先用于偿还主合同项下债务。
3、本合同有效期内，抵押物发生毁损、灭失的，甲方应及时采取有效措施防止损失扩
大，同时立即通知乙方，甲方由此所获得的赔偿金、补偿金等应优先用于偿还主合同项下的债务。
第五条：抵押物的处分：
本宗地土地使用权若原以划拨方式取得，土地使用权抵押期满,
甲方不能履行债务，乙方占有或处分土地使用权时，处分土地使用
权所得价款，双方一致同意首先向政府交纳该幅土地使用权出让金（土地收益）或租金以及处分抵押物的费用。
双方同意处分抵押物方式为： 。
第六条：违约责任及处理方式：
1、甲方未按规定用途使用贷款，乙方可以提前收回抵押贷款，并按有关规定处理罚息。
2、甲方擅自将抵押物转让、出租或以其他方式处分时，其行为无效。乙方有权提前收回贷款，并可要求抵押人支付一定的违约金。
3、抵押到期不能履行债务或者在抵押合同期间宣告解散、破产的`，乙方有权依照法律规定和抵押合同的规定处分抵押财产。处分抵押财产所得，乙方有优先受偿权。 因处分抵押财产而取得土地使用权和地上建筑物、其他附着物所有权的，应当依照有关规定办理房地产过户登记。
4、甲方因隐瞒抵押物的共有、争议、查封、扣押或已经设定过抵押权等情况所产生的后果，由抵押人承担责任。
5、由甲方占管的抵押物发生毁损，导致土地价值减少甚至破坏，乙方可要求甲方恢复土地的原价值或赔偿损失，或减少担保金额。
6、抵押物的受赠人、继承人拒绝偿还贷款本息的，乙方可以依照法律的规定向人民法院起诉。
7、抵押双方当事人在履行合同过程中发生争议，不能协商解决时，按《合同法》有关规定处理。
第七条：甲方必须在本合同签订后15日内到大丰市国土资源局申办抵押登记手续，并将抵押物的他项权利证书，抵押登记文件，交抵押权人，否则，其抵押行为无效。
第八条：本合同项下的登记、评估、鉴定、公证等有关费用由甲方承担。
第九条：本合同在履行中若发生争议，由甲、乙双方协商解决，协商不成的，可向所辖
土地抵押合同范本 篇2
债权人：_______________________(以下简称甲方)
债务人：_______________________(以下简称乙方)
兹因土地抵押借款事宜，经双方同意订立各条款如下：
第一条 乙方所有下列土地提向甲方抵押借款。
第二条 本约抵押借款金额人民币________________万元。
第三条 本约抵押借款期间，自________年______月______日起，至________年______月______日止，共计________年。期限届满之日清偿。
第四条 本约抵押借款利息，依国家银行核定的放款利率计算，并于每月一日计提利息。
第五条 本约抵押借款的土地应提向政府主管机关办理抵押权设定登记，并于办妥抵押权设定时，甲方应将全部借款一次交付与乙方。
第六条 本约办妥抵押权设定登记后，其土地所有权、他项权利证明书及设定契约书均由甲方收执。
第七条 本约办理抵押权设定登记，所需的印花税、登记费及代办费均由乙方负担。
第八条 本约期限届满前后，若乙方还清借款时，甲方应会同办理抵押权涂销登记，不得借词刁难或故意拖延，若乙方届满不清偿，甲方得依法申请法院拍卖抵押的不动产土地。
第九条 本约自签订日下生效。
第十条 本契约书一式两份，双方各执一份为凭。
甲方：________________________
住址：________________________
身份证号码：__________________
乙方：________________________
住址：________________________
身份证号码：__________________
土地抵押合同范本 篇3
立契约书人债权人x x x(以下简称甲方)债务人x x x(以下简称乙方)，兹因土地抵押借款事宜，经双方同意订立各条款如下：
第一条 乙方所有下列土地提向甲方抵押借款。
第二条 本约抵押借款金额人民币x x 万元。
第三条 本约抵押借款期间 ，自x x x x年x月x日起，至x x x x年x月x日止，共计x 年。期限届满之日清偿。
第四条 本约抵押借款利息，依国家银行核定的放款利率计算，并于每月一日计提利息。
第五条 本约抵押借款的土地应提向政府主管机关办理抵押权设定登记，并于办妥抵押权设定时，甲方应将全部借款一次交付与乙方。
第六条 本约办妥抵押权设定登记后，其土地所有权、他项权利证明书及设定契约书均由甲方收执。
第七条 本约办理抵押权设定登记，所需的印花税、登记费及代办费均由乙方负担。
第八条 本约期限届满前后，若乙方还清借款时，甲方应会同办理抵押权涂销登记，不得借词刁难或故意拖延，若乙方届满不清偿，甲方得依法申请法院拍卖抵押的不动产土地。
第九条 本约自签订日下生效。
第十条 本契约书一式两份，双方各执一份为凭。
立契约书人
甲方：x x x
住址：
身份证统一号码：
乙方：x x x
住址：
身份证统一号码：
x x x x年x月x日
土地抵押合同范本 篇4
债权人：_______________________(以下简称甲方)
债务人：_______________________(以下简称乙方)
兹因土地抵押借款事宜，经双方同意订立各条款如下：
第一条乙方所有下列土地提向甲方抵押借款。
第二条本约抵押借款金额________________万元。
第三条本约抵押借款期间，自________年______月______日起，至________年______月______日止，共计________年。期限届满之日清偿。
第四条本约抵押借款利息，依国家银行核定的放款利率计算，并于每月一日计提利息。
第五条本约抵押借款的土地应提向主管机关办理抵押权设定登记，并于办妥抵押权设定时，甲方应将全部借款一次交付与乙方。
第六条本约办妥抵押权设定登记后，其土地所有权、他项权利书及设定契约书均由甲方收执。
第七条本约办理抵押权设定登记，所需的印花税、登记费及代办费均由乙方负担。
第八条本约期限届满前后，若乙方还清借款时，甲方应会同办理抵押权涂销登记，不得借词刁难或故意拖延，若乙方届满不清偿，甲方得依法申请法院拍卖抵押的'不动产土地。
第九条本约自签订日下生效。
第十条本契约书一式两份，双方各执一份为凭。
甲方：________________________
住址：________________________
号码：__________________
乙方：________________________
住址：________________________
号码：_________________
土地抵押合同范本 篇5
抵押人（甲方）：___________________
代表人：___________________
抵押权人（乙方）：___________________
代表人：___________________
甲方依据《中华人民共和国房地产管理法》、《中华人民共和国担保法》、《中华人民共和国城镇国有土地使用权出让和转让暂行条例》等法律规定将国有土地使用权抵押予乙方，作为甲方_______元债务的担保，为明确双方责任，恪守信用，双方遵循自愿、互利、公平、诚信的原则，经共同协商，特签定本合同。
风险提示：
根据《担保法》相关规定，部分财产不得设立抵押，以此做抵押的，抵押权未设立，权利人无法实现抵押权。
具体包括：土地所有权；耕地、宅基地、自留地、自留山等集体所有土地使用权；学校、幼儿园、医院等以公益为目的的事业单位、社会团体的教育设施、医疗卫生设施和其他社会公益设施；有权、使用权不明或者有争议的财产；法被查封、扣押、监管的财产。
第一条 抵押财产：
甲方所具有使用权的土地坐落于_____区_____街_____号，面积_____平方米，土地用途_____，使用年限_____年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。土地使用证编号为_____，土地使用权出让合同编号_____________。
经评估，并由____市国土资源局确认(备案)使用权总价值为(人民币大写) ________________元，许可抵押限额为(人民币大写________________元。
第二条 抵押担保范围：
本合同担保范围限于主合同项下甲方向乙方借款总额人民币____________________________元。
风险提示：
担保的范围不得超过被担保债权的范围，超出部分无效。
同时，双方还需要约定，处理抵押财产所得价款不足清偿所担保的债务，抵押人是否仍需要承担补足责任要明确。
第三条 抵押土地使用权的保管方式和保管责任如下：
抵押土地使用权由甲方自行保管并使用，甲方应妥善保管该抵押土地，在抵押期内负有维修、保养、保证完好无损的责任，并随时接受乙方的检查。
第四条 在本合同有效期内，甲方不得出售和馈赠抵押土地；甲方迁移、出租、转让、再抵押或以其它任何方式转移本合同项下抵押土地使用权的，应取得乙方书面同意。
第五条 本合同项下有关的公证、登记等费用由甲方承担。
风险提示：
双方当事人应就抵押登记手续的办理、登记费用、办理期限等明确约定，约定不清或者没有约定的，后续纠纷，抵押人不配合办理，或将给抵押权人带来不利法律后果。
不动产抵押未经不动产登记机关办理登记手续的，抵押权未设立；动产抵押权未经登记的，不得对抗善意第三人。
第六条 本合同生效后，如需延长主合同项下借款期限，或者变更合同其它条款，应经抵押人同意并达成书面协议。
第七条 出现下列情况之一时，乙方有权依法处分抵押财产：
1、主合同约定的还款期限已到，借款人未依约归还本息或所延期限已到仍不能归还借款本息。
2、借款人死亡而无继承人履行合同，或者继承人放弃继承的。
3、借款人被宣告解散、破产。
处理抵押物所得价款，不足以偿还贷款本息和费用的，乙方有权另行追索；价款偿还贷款本息还有余的，乙方应退还甲方。
第八条 抵押权的撤销：主合同借款人按合同约定的期限归还借款本息或者提前归还借款本息的，乙方应协助甲方办理注销抵押登记。
第九条 本合同生效后，甲乙任何一方不得擅自变更或解除合同。需要变更或解除合同时，应经双方协商一致，达成书面协议。协议未达成前，本合同各条款仍然有效。
第十条 违约责任
1、按照本合同第三条约定，由甲方保管的抵押财产，因保管不善，造成毁损，乙方由权要求恢复财产原状，或提供经乙方认可的新的抵押财产，或提前收回主合同项下贷款本息。
2、甲方违反第四条约定，擅自处分抵押财产的，其行为无效。乙方可视情况要求甲方恢复抵押财产原状或提前收回主合同项下贷款本息，并可要求甲方支付贷款本息总额万分之__________的违约金。
3、甲方因隐瞒抵押财产存在共有、争议、被查封、被扣押或已经设定过抵押权等情况而给乙方造成经济损失的，应给予赔偿。
4、甲、乙任何乙方违反第十二条约定，应向对方支付主合同项下贷款总额万分之_____________的违约金。
5、本条所列违约金的支付方式，甲、乙双方商定如下：
第十一条 双方商定的其它事项：
第十二条 争议的解决方式：甲、乙双方在履行本合同中发生的争议，由双方协商解决。协商不成，可以向人民法院起诉。
第十三条 本合同由甲、乙双方签字并加盖单位公章，自主合同生效之日起生效。
第十四条 本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。
甲方：___________________
代表人：_________________
_______年_____月_____日
乙方：___________________
代表人：_________________
_______年_____月_____日
土地抵押合同范本 篇6
抵押人（甲方）：_________________
抵押权人（乙方）：_______________
代表人：_______________________
代表人：_______________________
甲方依据《中华人民共和国房地产管理法》、《中华人民共和国担保法》、《中华人民共和国城镇国有土地使用权出让和转让暂行条例》等法律规定将国有土地使用权抵押予乙方，作为甲方_______元债务的担保，为明确双方责任，恪守信用，双方遵循自愿、互利、公平、诚信的原则，经共同协商，特签定本合同。
第一条抵押物基本情况
甲方所具有使用权的土地坐落于__________区__________街__________号，面积__________平方米，土地用途__________，使用年限__________年，自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。土地使用证编号为__________，土地使用权出让合同编号__________。
第二条抵押贷款情况
经评估，并由__________市国土资源局确认（备案）使用权总价值为人民币__________元，大写__________，许可抵押限额为人民币__________元，大写__________。该土地于__________年__________月__________日抵押予__________，期限为__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止，担保债务为人民币__________元，大写__________。
第三条抵押土地的保管方式和保管责任
抵押土地使用权由甲方自行保管并使用，甲方应妥善保管该抵押土地，在抵押期内负有维修、保养、保证完好无损的责任，并随时接受乙方的检查。
第四条在本合同有效期内，甲方不得出售和馈赠抵押土地；甲方迁移、出租、转让、再抵押或以其它任何方式转移本合同项下抵押土地使用权的，应取得乙方书面同意。
第五条本合同项下有关的公证、登记等费用由甲方承担。
第六条本合同生效后，如需延长主合同项下借款期限，或者变更合同其它条款，应经抵押人同意并达成书面协议。
第七条出现下列情况之一时，乙方有权依法处分抵押财产：
1、主合同约定的还款期限已到，借款人未依约归还本息或所延期限已到仍不能归还借款本息。
2、借款人死亡而无继承人履行合同，或者继承人放弃继承的。
3、借款人被宣告解散、破产。
处理抵押物所得价款，不足以偿还贷款本息和费用的，乙方有权另行追索；价款偿还贷款本息还有余的，乙方应退还甲方。
第八条抵押权的撤销
主合同借款人按合同约定的期限归还借款本息或者提前归还借款本息的，乙方应协助甲方办理注销抵押登记。
第九条本合同生效后，甲乙任何一方不得擅自变更或解除合同。需要变更或解除合同时，应经双方协商一致，达成书面协议。协议未达成前，本合同各条款仍然有效。
第十条违约责任
1、甲方擅自将抵押物转让、出租或以其它方式处分时，其行为无效。乙方有权提前收回贷款，并可要求甲方支付抵押金额__________%的违约金。
2、由甲方因隐瞒抵押物的共有、争议、查封、扣留或已经设定过抵押等情况所产生的后果，由甲方承担责任。
3、由甲方占管的抵押物发生毁损，导致土地价值减少甚至破坏，乙方可要求甲方恢复土地的原价值或赔偿损失。
4、抵押到期不能履行债务或者在抵押期间宣告解散、破产时，乙方有权依照法律规定处分抵押财产。处分抵押财产所得，由甲方交清土地使用权出让金后，乙方有优先受偿权。因处分抵押财产而取得土地使用权和地上建筑物、其他附着物所有权的，应当依照有关规定办理过户登记。
第十一条争议的解决方式
甲、乙双方在履行本合同中发生的争议，由双方协商解决。协商不成，可以向人民法院起诉。
第十二条其他事项
1、土地使用权抵押时，其地上建筑物、构筑物随之抵押。
2、本合同经双方签字盖章，并经__________国土管理部门登记后生效。
3、本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。
抵押人（盖章）：_________________
抵押权人（盖章）：_________________
法定代表人（签字）：_____________
法定代表人（签字）：_______________
签约时间：__________年__________月__________日
土地抵押合同范本 篇7
立契约书人债权人 (以下简称甲方)债务人 (以下简称乙方)，兹因土地抵押借款事宜，经双方同意订立各条款如下：
第一条 乙方所有下列土地提向甲方抵押借款。
第二条 本约抵押借款金额人民币 万元。
第三条 本约抵押借款期间 ，自 年 月 日起，至 年 月 日止，共计 年。期限届满之日清偿。
第四条 本约抵押借款利息，依国家银行核定的放款利率计算，并于每月一日计提利息。
第五条 本约抵押借款的土地应提向政府主管机关办理抵押权设定登记，并于办妥抵押权设定时，甲方应将全部借款一次交付与乙方。
第六条 本约办妥抵押权设定登记后，其土地所有权、他项权利证明书及设定契约书均由甲方收执。
第七条 本约办理抵押权设定登记，所需的印花税、登记费及代办费均由乙方负担。
第八条 本约期限届满前后，若乙方还清借款时，甲方应会同办理抵押权涂销登记，不得借词刁难或故意拖延，若乙方届满不清偿，甲方得依法申请法院拍卖抵押的不动产土地。
第九条 本约自签订日下生效。
第十条 本契约书一式两份，双方各执一份为凭。
立契约书人
甲方：
住址：
身份证统一号码：
乙方：
住址：
身份证统一号码：
年 月 日
抵押贷款合同
贷款抵押人(甲方)
地址： 邮编：
电话：
代表人：
贷款抵押权人(乙方)
地址： 邮编：
电话：
代表人：
甲方因生产需要，向乙方申请贷款作为___资金。双方经协商一致同意，在甲方以其所有的___(以下简称抵押物)，作为贷款抵押物抵押给乙方的条件下，由乙方提供双方商定的贷款额给甲方。在贷款期限内，甲方拥有抵押物的使用权，在甲方还清贷款本息前，乙方拥有抵押物的所有权。为此，特订立本合同：
第一条 贷款内容
1.贷款总金额：___元整。
2.贷款用途：本贷款只能用于___的需要，不得挪作他用，更不得使用贷款进行违法活动。
3.贷款期限：在上述贷款总金额下，本贷款可分期、分笔周转审贷。因此，各期贷款的金额、期限，由双方分别商定。从第二期贷款起，必须有双方及双方法定代表签字盖章的新的抵押贷款合同，作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。
第一期贷款期限为：__个月，即自__年__月_日起，至__年__月_日止。
4.贷款利率：本贷款利率及计息方法，按照中国__银行的`规定执行。
5.贷款的支取：各期贷款是一次还是分次提取，由双方商定，甲方每次提款应提前__天通知乙方，并经乙方的信贷部门审查认可方可使用。
第一期贷款__次提取。
6.贷款的偿还甲方保证在各期合同规定的贷款期限内按期主动还本付息。甲方归还本贷款的资金来源为本公司生产、经营及其它收入。如甲方要求用其它来源归还贷款，须经乙方同意。
第一期贷款最后还款日为__年_月_日。
7.本合同在乙方同意甲方延期还款的情况下继续有效。
第二条 抵押物事项
1.抵押物名称：___。
2.制造厂家：___。
3.型号：___。
4.件数：___。
5.单件：___。
6.置放地点：___。
7.抵押物发票总金额：___。
8.抵押期限：___年(或为：自本贷款合同生效之日起至甲方还清乙方与本合同有关的全部贷款本息为止)。
第三条 甲乙双方的义务
(一)乙方的义务：
1.对甲方交来抵押物契据证件要妥善保管，不得遗失、损毁。
2.在甲方到期还清贷款后，将抵押物的全部契据、证件完整交给甲方。
(二)甲方的义务：
1.应严格按照合同规定时间主动还本付息。
2.保证在抵押期间抵押物不受甲方破产、资产分割、转让的影响。如乙方发现甲方抵押物有违反本条款的情节，乙方通知甲方当即改正或可终止本合同贷款，并追偿已贷出的全部贷款本息。
3.甲方应合理使用作为抵押物的___，并负责抵押物的经营、维修、保养及有关税赋等费用。
4.甲方因故意或过失造成抵押物毁损，应在15天内向乙方提供新的抵押物，若甲方无法提供新的抵押物或担保时，乙方有权相应减少贷款额度，或解除本合同，追偿已贷出的贷款本息。
5.甲方未经乙方同意不得将抵押物出租、出售、转让、再抵押或以其它方式处分。
6.抵押物由甲方向中国人民保险公司___分公司投保，以乙方为保险受益人，并将保险单交乙方保管，保险费由甲方承担。投保的抵押物由于不可抗力遭受损失，乙方有权从保险公司的赔偿金中收回抵押人应当偿还的贷款本息。
第四条 违约责任
1.乙方如因本身责任不按合同规定支付贷款，给甲方造成经济上的损失，乙方应负责违约责任。
2.甲方如未按贷款合同规定使用贷款，一经发现，乙方有权提前收回部分或全部贷款，并对挪用贷款部分在原贷款利率的基础上加收___%的罚息。
3.甲方如不按期付息还本，或有其它违约行为，乙方有权停止贷款，并要求甲方提前归还已贷的本息。乙方有权从甲方在任何银行开立的帐户内扣收，并从过期之日起，对逾期贷款部分按借款利率加收___%的利息。
4.甲方如不按期付息还本，乙方亦可向有管辖权的人民法院申请拍卖抵押物，用于抵偿贷款本息，若有不足抵偿部分，乙方仍有权向甲方追偿。直至甲方还清乙方全部贷款本息为止。
第五条 其它规定
1.发生下列情况之一时，乙方有权停止发放贷款并立即或即期收回已经发放的贷款。
(1)甲方向乙方提供情况、报表和各项资料不真实。
(2)甲方与第三者发生诉讼，经法院裁决败诉，偿付赔偿金后，无力向乙方偿付贷款本息。
(3)甲方的资产总额不足抵偿其负债总额。
(4)甲方的保证人违反或失去合同书中规定的条件。
2.乙方有权检查、监督贷款的使用情况，甲方应向乙方提供有关报表和资料。
3.甲方或乙方任何一方要求变更合同或本合同中的某一项条款，须在事前以书面形式通知对方，在双方达成协议前，本合同中的各项条款仍然有效。
4.甲方提供的借款申请书、借款凭证、用款和还款计划及与合同有关的其它书面材料，均作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。
第六条 有关本合同的费用承担有关抵押的估计、登记、证明等一切费用均由甲方负责。
第七条 本合同生效条件(登记生效)
第八条 争议的解决本合同在履行中如发生争议，双方应协商解决，协商不成时，双方同意由苏州市仲裁委员会仲裁(当事人双方不在本合同中约定仲裁机构，事后又没有达成仲裁协议的，可向人民法院起诉)。
本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，公证处留存一份。
甲方：公章
代表人：签字
乙方：公章
代表人：签字
年 月 日
土地抵押合同范本 篇8
债权人：（以下简称甲方）
债务人：（以下简称乙方）
兹因土地抵押借款事宜，经双方同意订立各条款如下：
第一条乙方所有下列土地提向甲方抵押借款。
第二条本约抵押借款金额人民币______万元（大写）。
第三条本约抵押借款期间，自年___月___日___起，至___年___月___日止，共计___年。期限届满之日清偿。
第四条本约抵押借款利息，依国家银行核定的`放款利率计算，并于每月一日计提利息。
第五条本约抵押借款的土地应提向政府主管机关办理抵押权设定登记，并于办妥抵押权设定时，甲方应将全部借款一次交付与乙方。
第六条本约办妥抵押权设定登记后，其土地所有权、他项权利证明书及设定合同书均由甲方收执。
第七条本约办理抵押权设定登记，所需的印花税、登记费及代办费均由乙方负担。
第八条本约期限届满前后，若乙方还清借款时，甲方应会同办理抵押权涂销登记，不得借词刁难或故意拖延，若乙方届满不清偿，甲方得依法申请法院拍卖抵押的不动产土地。
第九条本约自签订日下生效。
第十条本合同书一式两份，双方各执一份为凭。
立合同书人
甲方：___住址：___身份证统一号码：___时间：___年___月___日
乙方：___住址：___身份证统一号码：___时间：___年___月___日