医患纠纷协议规范 篇1
甲方：_________医院 地址：_________ 联系电话：_________ 邮政编码：_________
乙方：_________ 性别：___ 年龄：____ 身份证号码：__________ 住址：_________ 联系电话：_________与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)
于________年________月________日至________年________月________日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)______________________________ 。
2、(患者的现状)___________________________________
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。
6、补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。
7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。
9、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：________(盖章)
乙方：________(签字)(患者本人)
________(患者父母)
________(患者配偶)
________(患者所有子女)
________(委托代理人)
________年________月________日
医患纠纷协议规范 篇2
甲方：__________
乙方：__________
鉴于患者__________曾于_____ 年_____月_____日至_____年_____月_____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
某市 年度职工平均工资：__________ 元。
某市 年度城镇居民平均生活费：__________ 元。
某市城镇居民最低生活保障金：__________ 元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)
第三条甲方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的'依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：_______________医院
乙方：__________
日期：__________
医患纠纷协议规范 篇3
原告：_________________深圳市__________有限公司，住所地：_________________。
法定代表人__________，总经理。
被告__________，男，19__________年_____月_____日出生，汉族，__________人，联系电话__________
诉讼请求：_________________
1、判决原告不支付被告工资________元及经济补偿金________元;
2、判决原告不支付被告解除劳动关系经济补偿金________元及额外经济补偿金________元;
3、本案全部诉讼费用由被告承担。
事实和理由：_________________
被告于20__________年_____月_____日来原告处工作，初约定工作岗位为设计绘图区域销售，月薪__________元，六月份起，公司的设计绘图工作由设计公司承担，被告的工作内容变更，工作岗位为销售，工资从六月份起调整为月薪________元，原告通知了被告，被告对此无异议，但后因被告工作态度不诚，违反原告的规章制度，原告于20__________年_____月__________日辞退了被告。被告于20__________年_____月__________日向__________区劳动仲裁委员会申请仲裁，该会裁决由原告支付被告20__________5年_____月_____日至_____月__________日的工资4800元及25%的经济补偿金________元;支付被告解除劳动关系的经济补偿金3000元及50%的额外经济补偿金1500元。原告认为：_________________被告在原告处的工作时间是20__________年_____月__________日至_____月__________日，计_____天，不满半年。原告解除其劳动关系按相关法规的规定职工工作年限不满半年的，补偿金是发给半个月的月工资，仲裁委员会裁决给付一个月工资的经济补偿金显属错误。同时，被告的申诉日是________月________日，依劳动争议受保护的时效为________日，前推两月即________月________日，对________月份前半个月工资被告已丧失请求权。且被告以拒领的方式放弃领薪，并非原告不给其发放，怎么能裁决由原告支付工资的经济补偿金呢?
据此，原告依照《劳动法》等相关法律之规定特向贵院提起诉讼，望依法判决。
此致
_______________区人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日