交通事故伤残鉴定申请格式 篇1
申请人:______________,女,汉族,生于_______年_______月_______日,住址:_______路_______号_______室
请求事项:
请求_______人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
事实和理由:
申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院,现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害,花费了大量的费用,至今还经常感到胸闷、头晕,需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,为维护申请人的合法权益,特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
此致
_______________人民法院
申请人:_________________
_______年_______月_______日
交通事故伤残鉴定申请格式 篇2
交通事故损害赔偿调解申请书(范文)
__________县公安局交警大队:
当事人李__________,男,1967年生,身份证号:_________________,车辆牌号云L_________________,联系电话138872_________________,四川省安岳县人,住四川省安岳县八庙乡__________村__________组,于20__年06月24日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故,至张__________当场死亡,目前未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张__________死亡损害赔偿部分进行调解。
请求事项:_________________请求调解涉及张__________死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。
申请人:_________________李__________
以上便是对申请交通事故赔偿书怎么写这个问题的回答。
交通事故伤残鉴定申请格式 篇3
甲方(肇事方):
身份证号码:
住址:
联系方式:
乙方(受害方):
身份证号码:
住址:
联系方式:
于 年 月 日,在 发生交通事故造成乙方受伤,甲方负全部责任。事故发生后,乙方被送往 医院接受住院治疗。在此期间,乙方已经花费的医疗费合计: 元。乙方目前伤势稳定,根据医院主治医生的医嘱,乙方还需要后续治疗,预估后续治疗费 元。现在甲方、乙方本着公平、自愿的原则,就交通事故损害赔偿事宜,经过双方友好协商一致的情况下,达成如下协议:
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲、乙双方均已了解及认可。
二、甲方已经支付乙方产生的医疗费 元,尚需要支付已经产生的医疗费 元,至于后续手术费等后续医疗费待实际产生后按照实际支出情况由甲方全额另行支付。
三、甲方同意乙方的要求,一次性支付给乙方 元,该笔款项包含护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、伤残赔偿金及精神损害抚慰金、交通费。
四、乙方在甲方完全按照本协议履行后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。
五、甲方与乙方签订此协议后,甲方应当立即支付乙方前述款项合计 元。乙方在收到上述款项后,需要严格遵守本协议条款行使权利和承担义务。
六、甲、乙双方对未尽事宜协商解决,协商不成时,交由事故发生地的人民法院诉讼解决。
七、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
双方声明:我们上述协议内容完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方:日期:
乙方:日期: