机械名称
品牌
规格型号
标识/机械编码
进厂日期
托修方简述
承修方检测
检测时间： 年 月 日 时
检测项目
初步检测结果
拟维修项目
配件、辅料
工时费
名称
类别及品牌
价格
维修概算总额（大写）： ￥：
注：承修方提示的必修项目应以*号注明。因托修方拒绝维修其中的 ，由此造成的任何问题由托修方自行承担。特此声明。 托修方签字：
竣工交付时间
年 月 日 时
交付地点
验收方式
以 方式当场验收，并由承托修双方在验收单上签字确认。
维修质量保证期
□ 日，自竣工交付日开始计算 / □ 有效耕作使用期 日。
结算方式及付款期限
违约
责任
1.一方逾期履行的，应当按□ 元/日 □合同总价款 %的标准向对方支付逾期履行违约金；
2. 。
其他约定事项
请在签字前仔细阅读并认可背书合同条款，认真填写表格内容。
托修方（签章）： 承修方（签章）：