中华人民共和国工商行政管理局商标评审委员会：
我/我（公司）_________地址在_________是_________国国籍/依_________国法律组成。现委托_________代理商标的如下“√”事宜。
□驳回商标复审
□商标异议复审
□商标争议裁定
□撤销注册不当商标复审
□撤销注册不当商标裁定
□撤销注册商标复审
□驳回转让复审
□驳回续展复审
委托人（签字）：_________ 受托人（签字）：_________
地址：_________ 电话：_________
邮政编码：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________